CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————————
……, ngày…. tháng…. năm….
ĐƠN TRÌNH BÀY HOÀN CẢNH KINH TẾ ĐẶC BIỆT KHÓ KHĂN
Kính gửi: – Phòng Tư pháp – hộ tịch UBND xã…………
– Chủ tịch UBND xã………………
Tôi tên là:………………..………… Sinh ngày:………………………
Chứng minh nhân dân số:………….. Nơi cấp:…………. Ngày cấp:…………
Nghề nghiệp:………………………………
Địa chỉ thường trú:…………………………
Nơi ở hiện tại:………………………………
Số điện thoại:……………………………
Tôi làm đơn này xin trình bày với quý cơ quan một việc như sau:
…………. trình bày tóm tắt về hoàn cảnh gia đình, khả năng tài chính, khả năng lao động……………………
Hiện cuộc sống của gia đình chúng tôi đang vô cùng khó khăn. Do vậy, tôi làm đơn này kính xin quý cơ quan xem xét, đánh giá và xác nhận cho tôi cùng gia đình thuộc diện có hoàn cảnh kinh tế đặc biệt khó khăn. Việc xác nhận này sẽ giúp tôi và gia đình có điều kiện vay vốn để trang trải cuộc sống, xin giảm tiền học phí cho con tôi học tập. Rất mong được quý cơ quan xem xét giúp đỡ và chấp thuận nguyện vọng này của tôi.
Tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên đều là đúng sự thật và tôi sẽ chịu mọi trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những thông tin này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Tài liệu kèm theo Người làm đơn
– Giấy tờ xác nhận của bệnh viện; (ký và ghi rõ họ tên)
– Đơn xác nhận của tổ trưởng tổ dân phố;
– Ý kiến của các hộ gia đình xung quanh.