Câu hỏi của khách hàng: Khám và sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế
Mọi người giúp em với ạ. Em có bảo hiểm y tế theo hộ gia đình có hộ khẩu ở Cần Thơ. Hiện tại em đang sinh sống và làm việc tại Sài Gòn. Em có đăng ký tạm trú. Do bây giờ em có thai nên em muốn khám và sinh con ở Sài Gòn cho tiện công việc làm thì em có được hưởng chế độ bảo hiểm không ạ? Em khám và sinh con trái tuyến thì sẽ được hưởng bao nhiêu % và cần mang giấy tờ gì khi đi khám không ạ? Và ở Sài gòn thì bệnh viện nào sẽ thanh toán bảo hiểm trái tuyến cho mình ạ? Mong mọi người giúp đỡ ạ. Em cám ơn
Luật sư Tư vấn Luật bảo hiểm y tế – Gọi 1900.0191
Dựa trên thông tin được cung cấp và căn cứ vào các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành, các cam kết, thỏa thuận quốc tế được ký kết nhân danh Nhà nước, Chính phủ Việt Nam.
1./ Thời điểm tư vấn: 23/10/2018
2./ Cơ sở Pháp Luật điều chỉnh vấn đề Hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014
3./ Luật sư trả lời Khám và sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế được hiểu là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng nhất định theo quy định của pháp luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Việc khám bệnh trái tuyến không ảnh hưởng tới việc bạn được hưởng bảo hiểm y tế.
Căn cứ điểm a Khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ bảo hiểm y tế cho trả các chi phí về khám thai định kỳ, sinh con.
Căn cứ Điều 23 Luật bảo hiểm y tế thì trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến không phải là một trong số các trường hợp không được bảo hiểm y tế. Nói cách khác, khi bạn khám thai và sinh con trái tuyến thì bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, bạn sẽ không được hưởng 100% như khi khám và chữa bệnh đúng tuyến.
Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d)95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ)80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. …
3.Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a)Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b)Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c)Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:
“Điều 12.Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
… 3.Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a)Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b)Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c)Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d)Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ)Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e)Trẻ em dưới 6 tuổi;
g)Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h)Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i)Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k)Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l)Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m)Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n)Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. ”
Theo đó, bảo hiểm sẽ chỉ chi trả chi phí khám thai định kỳ của bạn và chi phí sinh con. Trong trường hợp bạn sinh con và nhập viện trong tình trạng cấp cứu, bạn sẽ được hưởng chế độ khám, chữa bệnh như khi nhập viện đúng tuyến. Còn nếu bạn nhập viện sinh con khi không trong tình trạng cấp cứu (chờ ngày sinh) thì bạn sẽ được hưởng chế độ khám, chữa bệnh không đúng tuyến với mức hưởng tùy theo cơ sở khám bệnh bạn sinh con là cấp nào.
Vậy khi hộ khẩu của bạn ở Cần Thơ mà có đăng ký tạm trú ở Sài Gòn thì khi khám và sinh con ở Sài Gòn không đúng tuyến, bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế như bình thường. Tuy nhiên, mức % hưởng sẽ phụ thuộc vào tuyến viện như đã liệt kê ở trên. Khi đi khám bạn chỉ cần mang thẻ bảo hiểm y tế đi thì bệnh viện sẽ thanh toán bảo hiểm cho bạn.
Với những tư vấn trên, Công ty Luật LVN mong rằng đã có thể giải đáp được nhu cầu của quý khách, nếu quý khách vẫn còn chưa rõ hoặc có thông tin mới với trường hợp này, quý khách có thể liên hệ Bộ phận Tư vấn pháp luật Miễn phí số: 1900.0191 để được Luật sư hỗ trợ ngay lập tức.
Tham khảo thêm: