CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———–
Hà Nội, ngày 20 tháng 2 năm 2020
ĐƠN XIN XÁC NHẬN THƯƠNG TÍCH
(V/v: Xác nhận thương tích để hưởng bảo hiểm)
Kính gửi: Khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viên Đa khoa Tâm Anh
– Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
– Căn cứ nhu cầu thực tế của công dân.
Tôi tên là: ngày sinh: Giới tính:
CMND số: do CA … cấp ngày …
Hộ khẩu thường trú:
Nơi cư trú hiện tại:
Thông tin liên lạc:
Tôi xin trình bày sự việc như sau:
Vừa qua vào ngày 11/2/2020, trên trục đường … từ nhà đến cơ quan tôi đã gặp tai nạn giao thông. Ngay sau đó, tôi được người nhà đưa đi khám tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh và được xác định là bị gãy chân trái. Tổng chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện là 15.000.000 đồng.
Để nhằm hưởng bảo hiểm y tế, tôi làm đơn này đề nghị Khoa có thể tiến hành xác nhận thương tích cho tôi, qua đó làm căn cứ để tôi bảo vệ quyền cũng như thực hiện nghĩa vụ của bản thân.
Căn cứ điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008:
Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Từ những căn cứ trên, tôi nhận thấy do đã tham gia bảo hiểm y tế nên tôi được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám, chữa bệnh. Cụ thể, tôi được quỹ thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh. Vì vậy, nay tôi làm đơn kính đề nghị Khoa sớm xem xét xác nhận thương tích cho tôi nhằm đảm bảo quyền được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT.
Tôi xin cam kết toàn bộ nội dung trên là sự thật. Tôi sẽ chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của toàn bộ nội dung hồ sơ đề nghị.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Gửi kèm theo đơn này là:
– Thẻ Bảo hiểm y tế.
Người làm đơn