CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………., ngày …tháng …. năm 20…
BIÊN BẢN KHẢO SÁT, SỬA CHỮA………………….
- Căn cứ …………………………………
Hôm nay, ….giờ ngày … tháng …năm 20…, tại ……………………………… địa chỉ số ………………………
Chúng tôi gồm:
- ĐẠI DIỆN BÊN BÀN GIAO:……………………
Tên doanh nghiệp (nếu có):…..…………………
Ông/Bà…………………. – Chức vụ (nếu có):.………
Địa chỉ:……………………………
Số điện thoại:………………………
- ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN BÀN GIAO:………………..
Tên doanh nghiệp (nếu có):…..…………
Ông/Bà………………. – Chức vụ (nếu có):.…………
Địa chỉ:………………
Số điện thoại:……………………
Hai bên đã thống nhất ký biên bản khảo sát, sửa chữa với nội dung như sau:
- TRANG THIẾT BỊ……….
……………………………………………………………
- KẾT QUẢ KHẢO SÁT
……………………………………………………………
- BIỆN PHÁP SỬA CHỮA:
……………………………………………………………
- KẾT QUẢ NGHIỆM THU:
……………………………………………………………
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, ông/bà……………. kiểm tra ………..đã hoạt động tốt và chấp nhận nghiệm thu. Biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại ………………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
CHỮ KÝ CỦA CÁC BÊN
| BÊN BÀN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) | BÊN NHẬN BÀN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) |