CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………….., ngày….tháng…..năm…..
ĐƠN XIN CẤP LẠI TRÍCH LỤC ĐẤT
Kính gửi: Văn phòng Đăng ký đất đai quận/huyện …..
Hoặc Uỷ ban nhân dân xã/phường……
Tôi tên là:………………………………………………………… Sinh năm ………………………..
Số CMND/CCCD:……………………….. Cấp ngày….tháng….năm….. Do………………
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………………………..
Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………………………
Số điện thoại:…………………………………………………………………………………………….
(Nếu là công ty/Cơ quan thì cần cung cấp thông tin sau:
Tên Công ty/Cơ quan : ………………………………………………………………………………..
Địa chỉ trụ sở: ……………………………………………………………………………………………
Số điện thoại: ……………………. Số Fax/email (nếu có): ……………………………..
Người Đại diện: Ông/bà: ………………………………………………………
CMND/CCCD số:………………….. cấp ngày:………………………………………………..
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………………………
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………..
Căn cứ đại diện: ……………………………………………………………………………………….)
Là chủ sử dụng đất tại:………………………………………….. Trích lục tờ số: ………………
Diện tích:…………………. m2 Tờ bản đồ số:…………………… Thửa số:…………………..
Lý do xin cấp lại trích lục đất: Vào năm….. do……………………………….nên trích lục đất của tôi bị mất/rách/…………………………………………………………………………………
Mục đích xin cấp lại trích lục đất: Xin giao đất/ thuê đất/cung cấp cho TAND do có tranh chấp trên thửa đất/…………………………………………………………………………..
Bởi vậy, tôi làm đơn này xin Văn phòng đăng ký đất đai cấp lại cho tôi …… bản trích lục đất thửa đất số:…………… tờ, bản đồ số:…………………tại địa chỉ ………………………………………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những thông tin cung cấp trên là sự thật và không sử dụng trích lục được cung cấp trái với quy định của pháp luật.
| Giấy tờ liên quan lèm theo gồm: – Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất – CMND/CCCD – Sổ hộ khẩu – ……….. | Người yêu cầu (ký và ghi rõ họ tên/đóng dấu) |