Mẫu Tờ khai phí sử dụng đường bộ
Phụ lục số 03: TỜ KHAI PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ (áp dụng đối với xe ô tô)
(Ban hành kèm theo Thông tư 197/2012/TT-BTC ngày 15/11/2012 của Bộ Tài Chính)
Phụ lục số 03
Mẫu số 01/TKNP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————————————-
TỜ KHAI PHÍ SỬ DỤNG ĐƯỜNG BỘ
(áp dụng đối với xe ô tô)
Kỳ tính phí: ……..
Người nộp phí:………………………………………………………………………….
Mã số thuế/Số CMND:………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………
Quận/huyện: ………………. Tỉnh/Thành phố: ……………………………….
Điện thoại: ………………… Fax: ……………… Email: ………………
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
| Số TT | Phương tiện chịu phí | Biển số xe | thời gian nộp phí | Số phí phải nộp |
| (1) | (2) | (3) | (4) | |
| 1 | …………………………………. | |||
| 2 | …………………………………. | |||
| Tổng số phí phải nộp: |
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./.
|
Ngày……… tháng……….. năm………. Người nộp phí
đóng dấu (nếu có), ký và ghi rõ họ tên |
Tham khảo thêm: