| CHỦ ĐẦU TƯ ………………. | CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ………., ngày….. tháng….. năm…… |
BIÊN BẢN SỐ ………………..
V/v Nghiệm thu hoàn thành hạng mục nền đường
1. Tên hạng mục công trình nghiệm thu:
Dự án: …………………….…………………….………………….……………
Gói thầu: …………………….…………………….………………….…………
Hạng mục: …………………….…………………….…………….………………
Địa điểm xây dựng: …………………….…….…….………………….…………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Đối với hình thức PPP): …
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
2.1. Đại diện Chủ đầu tư: …………………….…………………….………
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà đầu tư (nếu có): …………………….…………………….…
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
2.3. Đại diện Tư vấn giám sát : …………………….…………………….…
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
2.4. Đại diện Nhà thầu thi công: …………………….…………………….…
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
2.5. Đại diện Tư vấn thiết kế (nếu có): …………………….…………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: ………. ngày………. tháng……… năm……….
Kết thúc: ……….. ngày……… tháng……… năm……….
Tại: …………………
4. Đánh giá hạng mục xây dựng nền đường:
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
a) Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa chủ đầu tư và
các nhà thầu có liên quan;
b) Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
c) Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công và những thay đổi thiết kế đã được chủ đầu tư
chấp thuận liên quan đến nền đường;
d) Tiêu chuẩn thi công và nghiệm thu;
e) Phần chỉ dẫn kỹ thuật có liên quan;
f) Biên bản nghiệm thu các công việc xây dựng nền đường;
g) Kết quả quan trắc, đo đạc, thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị có liên
quan;
h) Nhật ký thi công xây dựng công trình và các văn bản khác có liên quan đến hạng mục nền đường;
4.2. Về chất lượng công việc xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng).
……….…………
4.3 Về khối lượng công việc xây dựng
Khối lượng thực hiện:(Lập bảng phụ lục kèm theo khối lượngchi tiết các hạng mục
thi công)
Tổng hợp khối lượng (Ghi khối lượng chính)
Khối lượng theo thiết kế Khối lượng thực tế thi công
Ghi chú: Đối với phần cầu, phần đường hoặc phần hầm mục 4.2, 4.3 có thể ghi theo Phụ lục đính kèm là các biểu mẫu nghiệm thu phần công việc chi tiết cho từng hạng mục công việc nếu có.
4.4. Các ý kiến khác (nếu có):
……….……………
5. Kết luận:
– Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu hoàn thành hạng mục Xây dựng nền đường
– Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện công việc xây dựng đă thực hiện và các yêu cầu
khác nếu có. ……….………
Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định
nghiệm thu này.
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại ………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
| ĐẠI DIỆN CƠ QUAN NHÀ NƯỚC (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) | ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) |
| ĐẠI DIỆN NHÀ ĐẦU TƯ (NẾU CÓ) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) | ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) |
| ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) | ĐẠI DIỆN TƯ VẤN THIẾT KẾ (NẾU CÓ) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) |