| CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN KIỂM TRA …………………. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……….., ngày ….. tháng …. năm …… |
BIÊN BẢN KIỂM TRA HÀNH CHÍNH
V/v……………………………
Hôm nay, ….giờ….ngày…tháng…. năm……, tại………………………………………
Chúng tôi gồm:
- Ông/ Bà:……………….…………………….Chức vụ:……………………
- Ông/ Bà:……………………………………..Chức vụ:……………………
Đã làm việc với:
Ông/ Bà:………………………………………..Giới tính:…………………….
Ngày sinh:…………………..Dân tộc:.…………Quốc tịch:…………………
CMND/CCCD số:……………………………………………………………
Ngày cấp:…/……/………..Nơi cấp:………………………………………….
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………
Hoặc:
Tên doanh nghiệp:……………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/ Mã số thuế:……………………………………………
Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (chỉ kê khai nếu không có mã số doanh nghiệp/ mã số thuế): ……………………………………………………
Ngày cấp: …../…../…….. Nơi cấp: …………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật:………………………………………………
Chức danh:…………………………………………………………………..
Đã tiến hành kiểm tra việc……………………:
…………………………………………………………………………………………
Kết quả kiểm tra như sau:
…………………………………………………………………………………………
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại ………………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
CHỮ KÝ CỦA CÁC BÊN
| ĐD. BÊN KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | ĐD. BÊN THAM GIA KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |