| CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN KIỂM TRA …………………. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……….., ngày ….. tháng …. năm …… |
BIÊN BẢN KIỂM TRA CÔNG VỤ
V/v…………………………………
Hôm nay, ….giờ….ngày…tháng…. năm……, tại………………………………………
Đoàn kiểm tra gồm:
- Ông/ Bà:……………….…………………….Chức vụ: Trưởng đoàn kiểm tra
- Ông/ Bà:……………………………………..Chức vụ:……………………
Đã làm việc với:
Ông/ Bà:………………………………………..Giới tính:…………………….
Chức vụ:……………………Cơ quan/ Đơn vị:………………………………
Ngày sinh:…………………..Dân tộc:.…………Quốc tịch:…………………
CMND/CCCD số:……………………………………………………………
Ngày cấp:…/……/………..Nơi cấp:………………………………………….
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………
Đã tiến hành kiểm tra việc……………………:
……………………………………………………………………………
Kết quả kiểm tra như sau:
……………………………………………………………………………
Kiến nghị:
……………………………………………………………………………
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại ………………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
CHỮ KÝ CỦA CÁC BÊN
| ĐD. BÊN KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | ĐD. BÊN THAM GIA KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |