CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————————
……, ngày…. tháng…. năm….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC XÉT HỘ KHÓ KHĂN
Kính gửi: – Phòng Lao động – Thương binh xã hội UBND xã………………….
– Trưởng thôn…………………
Căn cứ Thông tư 14/2018/TT-BLĐTBXH
Tôi tên là:………………..………… Sinh ngày:………………………
Chứng minh nhân dân số:………….. Nơi cấp:…………. Ngày cấp:…………
Nghề nghiệp:………………………………………………………………………….
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………
Nơi ở hiện tại:…………………………………………………………………………
Số điện thoại:…………………………………………………………………………..
Thông tin các thành viên của hộ:
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Quan hệ với chủ hộ (Vợ, chồng, bố, mẹ, con…) | Nghề nghiệp | |
| Nam | Nữ | ||||
| 01 | |||||
| 02 | |||||
| 03 | |||||
| …. |
Tôi làm đơn này xin trình bày với quý cơ quan, trưởng thôn một việc như sau:
Lý do đề nghị xét duyệt hộ nghèo khó khăn:………………
(Trường hợp xét duyệt bổ sung hộ nghèo chỉ xem xét, thẩm định bổ sung đối với những hộ gia đình có đời sống khó khăn do các nguyên nhân sau:
+ Chịu hậu quả của các rủi ro, biến cố đột xuất trong năm, bao gồm: thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; gặp rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); gặp rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm).
+ Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (như sinh con, có thêm con dâu về nhà chồng, bộ đội xuất ngũ trở về gia đình, có thành viên đem lại nguồn thu nhập chủ yếu cho gia đình bị chết và các trường hợp biến động khác về nhân khẩu gây các tác động khó khăn đến điều kiện sống của hộ gia đình).
Do đó, tôi làm đơn này kính xin cơ quan, trưởng thôn xem xét, xác nhận cho tôi và gia đình thuộc diện hộ nghèo có hoàn cảnh khó khăn.
Tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên đều đúng sự thật và tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những thông tin này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Tài liệu kèm theo Người đề nghị
– Ý kiến của các hộ gia đình xung quanh; (Ký, ghi rõ họ và tên)
– Giấy tờ xác minh nhân thân;
– Giấy tờ khác chứng minh hoàn cảnh gia đình khó khăn.