| CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN ……………………. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……….., ngày ….. tháng …. năm …… |
BIÊN BẢN XÁC MINH VỤ VIỆC VI PHẠM HÀNH CHÍNH
- Căn cứ các luật liên quan;
- Căn cứ tình hình thực tế.
Hôm nay, ….giờ ….. ngày …. tháng …. năm ….., tại …………………………………
Chúng tôi gồm:
- Ông/ Bà: ………………………. …Chức vụ: ………………………………….
Đơn vị: …………………………………………………………………………
- Ông/ Bà: ………………………. …Chức vụ: ………………………………….
Đơn vị: …………………………………………………………………………
Có sự chứng kiến của:
Ông/Bà:……………………………………………Giới tính: ………………
Sinh ngày:………………….Dân tộc:…..………..……Quốc tịch:………………
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………
Giấy tờ nhân thân (CMND/CCCD) số:………………………………………
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………
Tiến hành lập biên bản xác minh đối với:
Ông/Bà:……………………………………………Giới tính: ………………
Sinh ngày:………………….Dân tộc:…..………..……Quốc tịch:………………
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………
Giấy tờ nhân thân (CMND/CCCD) số:………………………………………
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………
Hoặc:
Tên doanh nghiệp:……………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/ Mã số thuế:……………………………………………
Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (chỉ kê khai nếu không có mã số doanh nghiệp/ mã số thuế): ……………………………………………………
Ngày cấp: …../…../…….. Nơi cấp: …………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật:………………………………………………
Chức danh:……………………………………………………………………
Nội dung xác minh:
……………………………………………………………………………
Biên bản được lập thành … bản, có nội dung và giá trị như nhau, được giao cho mỗi bên một bản.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý với nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản.
Biên bản này gồm … trang, những người có mặt xác nhận vào từng trang./.
| NGƯỜI ĐƯỢC XÁC MINH (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
| NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |