Mẫu số: 01-2/ĐNHT BẢNG TỔNG HỢP CHI PHÍ XĂNG DẦU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
BẢNG TỔNG HỢP PHÍ XĂNG DẦU
(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số … ngày … tháng… năm…)
[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ….đến…
[02] Tên người nộp thuế:………………………….…………………………….…………
| [03] Mã số thuế: |
[04] Tên đại lý thuế:……………………………………………………………………..
| [05] Mã số thuế: |
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
| Số TT | Loại
xăng dầu xuất khẩu |
Tờ khai hải quan | Số lượng xăng dầu xuất khẩu | Mức phí xăng dầu đã trả (đồng/đơn vị tính) | Tiền phí
đề nghị hoàn |
|
| Số | Ngày, tháng, năm | |||||
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7)=(5)x(6) |
| A. Xăng (đơn vị tính: Lít): | ||||||
| 1 | … | |||||
| … | … | |||||
| B. Diezen (đơn vị tính: Lít): | ||||||
| 1 | … | |||||
| … | … | |||||
| C. Dầu mỡ nhờn (đơn vị tính: Kg): | ||||||
| 1 | … | |||||
| … | … | |||||
| Cộng | ||||||
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
|
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên:………………………… Chứng chỉ hành nghề số:…………… |
Ngày ……… tháng……. năm …………
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có) |
Tham khảo thêm: