Biên bản xác nhận tai nạn giao thông
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————
BIÊN BẢN XÁC NHẬN TAI NẠN GIAO THÔNG
(V/v:………………………………..)
Vào lúc…… giờ ngày……. tháng…… năm…… tại………………………, chúng tôi gồm:
- Người làm chứng
– Họ và tên:……………………….. Ngày sinh:………………………………
– Số CMND:……………………… Nơi cấp:………. Ngày cấp:…………..
– Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………
– Số điện thoại:………………………………………………………………………
- Người bị tai nạn:
– Họ và tên:……………………….. Ngày sinh:………………………………
– Số CMND:……………………… Nơi cấp:………. Ngày cấp:…………..
– Địa chỉ thường trú:…………………………………………………………………
– Số điện thoại:………………………………………………………………………
Tiến hành lập biên bản xác nhận vụ tai nạn giao thông của……………… với thông tin vụ việc như sau:
– Địa điểm xảy ra:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
– Thời gian xảy ra:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
– Diễn biến vụ việc:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
– Nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
– Hậu quả của vụ tai nạn:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tôi – người chứng kiến vụ tai nạn ngày… tháng… năm… tại ………… của ……………….. làm chứng và xác nhận những thông tin sự việc đúng như đã nêu trên.
Tôi cam đoan những thông tin nêu trên đều là đúng sự thật và tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin này.
Biên bản kết thúc vào lúc…… giờ ngày… tháng… năm…. tại………. Biên bản đã được hai bên đọc và ký xác nhận dưới đây.
NGƯỜI BỊ TAI NẠN NGƯỜI LÀM CHỨNG
(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)