CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, ngày … tháng … năm …
CÔNG VĂN
(V/v: yêu cầu bồi thường bảo hiểm)
- Căn cứ Bộ luật dân sự 2015 và các văn bản hướng dẫn thi hành;
- Căn cứ Hợp đồng bảo hiểm số …/2020/HĐBH/A-B ký ngày …/…/… giữa Công ty … và ….
Tôi tên là: …Sinh năm: …
Số CMND/CCCD: … ngày cấp … nơi cấp …
Địa chỉ liên hệ: …
Số điện thoại: … Email:
Số HĐBH: …
Vào ngày …/…/…, tại … tôi đang … (Miêu tả tai nạn/sự cố)….
Căn cứ vào điều … Hợp đồng bảo hiểm số …/2020/HĐBH/A-B¸tôi yêu cầu bên Công ty bảo hiểm … bồi thường … (hỏa hoạn; trộm cướp; tai nạn lao động; …). Cụ thể như sau:
- Chi tiết về tổn thất/thiệt hại tài sản:
- …
- …
- …
- Chi tiết tai nạn về con người:
- Tên người bảo hiểm bị tai nạn/sự cố: … Năm sinh: …
- Hậu quả tai nạn: ..
- Ngày nhập viện: … Ngày ra viện: …
- Nơi chữa trị: …
- Số tiền yêu cầu bồi thường:
- Chi phí y tế:..
- Khác: …
Đề nghị Công ty … chuyển tiền bồi thường vào số tài khoản sau:
- Chủ tài khoản:
- Số tài khoản:
- Ngân hàng: … – Chi nhánh …
Công ty … thực hiện việc bồi thường trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được công văn này. Trong trường hợp hết thời hạn nêu trân, nếu công ty… không thực hiện trách nhiệm bồi thường bảo hiểm. Công ty …., chúng tôi sẽ yêu cầu Tòa án có thẩm quyền xử lý theo quy định của Pháp luật.
Trân trọng./.
Giấy tờ kèm theo:
- Giấy nhập/ra viện: …
- Đơn thuốc: …
- Hóa đơn, biên lai: …
- Giấy tờ khác: …
| Nơi nhận: Công ty … ; Lưu VT. | NGƯỜI LÀM ĐƠN |