Mẫu số 7/KKĐĐ-TTB
Bảng kê khai địa điểm và trang thiết bị của cơ sở kinh doanh thuốc
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI ĐỊA ĐIỂM VÀ TRANG THIẾT BỊ
CỦA CƠ SỞ KINH DOANH THUỐC
Cơ sở kinh doanh……………………………………………………………………..
Người phụ trách……………………………………………..……………………….
Địa điểm………………………………………………………………………………
Diện tích :……………………………………………………………………………
Cơ sở riêng biệt hay chung với cơ sở khác…………………………………..…….
Mô tả sơ bộ điều kiện cơ sở : (nền, trần nhà, vệ sinh môi trường…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Trang thiết bị (Tủ, quầy, danh sách máy móc, thiết bị, điều kiện PCCC….)………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tài liệu chuyên môn, văn bản pháp luật, quy chế dược, sổ sách theo dõi………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sơ đồ địa điểm kinh doanh (Vẽ ở mặt sau: vẽ rõ vị trí, số nhà, tên phố, phường, ngõ, xóm, các nhà thuốc gần nhất và các đặc điểm dễ nhận biết khác…)
|
|
………….., ngày tháng năm Giám đốc doanh nghiệp/ Chủ cơ sở (Ký ghi rõ họ tên)
|
Tham khảo thêm: