Mẫu đơn xin miễn kiểm tra thể lực
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————–
ĐƠN XIN MIỄN KIỂM TRA THỂ LỰC
– Căn cứ vào Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014.
– Căn cứ vào nhu cầu của người làm đơn.
Kính gửi: ……………………………………………………..
Tôi tên là: ………………………………………………………………………
CMND/CCCD số: ……………………………………………………………….
Ngày cấp: … / … / …. Tại: …………………………………………………….
Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………
Tôi làm đơn này, để trình bày vấn đề như sau:
Lý do:………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nhằm:……………………………………………………………………..
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Căn cứ:
– …………………………………………………………………………………
– …………………………………………………………………………………
– …………………………………………………………………………………
Từ những gì mà tôi đã trình bày và những căn cứ pháp luật cụ thể đưa ra; tôi đề nghị ……. …………….. có thể xem xét cho tôi được miễn kiểm tra thể lực trong thời gian …………….. tại ………………… Đồng thời, sớm có thông báo trả lời, để tôi nắm thông tin cụ thể và thực hiện theo đúng yêu cầu.
Ngoài Đơn xin miễn khám sức khỏe, tôi xin gửi kèm các giấy tờ, tài liệu có liên quan sau:
+ 01 bản sao CMND của ……………………………………………………….
+ ………………………………………………
+ ………………………………………………
Tôi xin cam đoan những gì đã trình bày và giấy tờ cung cấp là hoàn toàn trung thực. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định pháp luật.
Rất mong quý cơ quan tiếp nhận đơn và giải quyết vấn đề như tôi đã đề xuất.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
….……………, ngày ………tháng ……năm……
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)