CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————
……………….., ngày …. tháng … năm ….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP BỆNH HIỂM NGHÈO
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân phường ………………..
Căn cứ Bộ luật Dân sự năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 134/2016/NĐ-CP Quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu;
Căn cứ Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về khám, chữa bệnh cho người nghèo;
Tôi là:………………………………………..…Giới tính: ………………………
Sinh ngày:……………..Dân tộc:………………..Quốc tịch:………………………
CMND/CCCD số:…………………………………………………………………..
Ngày cấp:………………Nơi cấp:…………………………………………………..
BHYT số:……………………………………………………………………………………………………..
Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:…………………………..…Email:…………………………
Lí do viết đơn:
Sau một thời gian dài chống chọi với bệnh ung thư gan, tôi đã sử dụng hết khoản tiền tiết kiệm dành dụm được trong 20 năm đi làm mà bệnh tình vẫn không thuyên giảm. Hiện tôi không còn đủ khả năng tự chi trả viện phí và tiền thuốc men nên tôi làm đơn này để đề nghị hưởng trợ cấp bệnh hiểm nghèo.
Tuy rằng pháp luật chưa định nghĩa cụ thể về bệnh hiểm nghèo nhưng theo Phụ lục IV kèm theo Nghị định số 134/2016/NĐ-CP thì ung thư là một trong số 42 bệnh hiểm nghèo được liệt kê. Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg quy định đối tượng “người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí thì được hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám, chữa bệnh đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế của Nhà nước từ 1 triệu đồng trở lên trong trường hợp không có BHYT và đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên trong trường hợp có BHYT.” Trong 8 năm điều trị tại Bệnh viện …………, tôi đều đóng BHYT tự nguyện đầy đủ. Do đó, tôi thuộc đối tượng quy định trong chính sách được hỗ trợ đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên. Được biết mức hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh do UBND quy định mức hỗ trợ phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo tại địa phương, kính mong Uỷ ban nhân dân phường …………….. xem xét hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám, chữa bệnh cho tôi theo đúng quy định.
Kèm theo lá đơn này, tôi có gửi các tài liệu của tôi bao gồm: Căn cước công dân (bản sao có chứng thực), Sổ hộ khẩu (bản sao có chứng thực) và Giấy chứng nhận điều trị (bản sao có chứng thực) và Bản sao bệnh án (bản sao có chứng thực).
Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| Người làm đơn |
| (Ký, ghi rõ họ tên) |