CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————
……………….., ngày …. tháng … năm ….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ CHẤT ĐỘC DA CAM
Kính gửi: Ban Giám đốc Sở Lao động Thương binh và Xã hội thành phố …………………
Uỷ ban nhân dân phường ………………..
Trưởng phòng Phòng Lao động Thương binh và Xã hội
Căn cứ Bộ luật Dân sự năm 2015;
Căn cứ Pháp lệnh số 02/2020/UBTVQH14 Ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số 75/2021/NĐ-CP Quy định mức hưởng trợ cấp, phụ cấp và các chế độ ưu đãi người có công với cách mạng;
Tôi là:………………………………………..…Giới tính: ………………………
Sinh ngày:……………..Dân tộc:………………..Quốc tịch:………………………
CMND/CCCD số:…………………………………………………………………..
Ngày cấp:………………Nơi cấp:…………………………………………………..
Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:…………………………..…………….…………………………
Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:
| TT | Thời gian | Cấp bậc/ Chức vụ | Cơ quan/Đơn vị | Địa bàn hoạt động |
| 1 | Từ tháng … năm …đến tháng … năm … | |||
| 2 | … |
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:
…………………………………………………………………………………………
Lí do viết đơn:
Như đã nêu ở trên, tôi từng hoạt động trong thời kì kháng chiến ở đơn vị ……….. từ tháng ……. năm ……… cho đến tháng …… năm …….. Trong thời gian ấy, Mỹ đã tiến hành chiến dịch rải chất độc màu da cam, hay còn được biết với cái tên dioxin, khắp miền Nam Việt Nam và để lại di chứng cho 4,8 triệu người dân Việt Nam lúc ấy. Không chỉ vậy, hậu quả của chất độc màu da cam còn kéo dài đến biết bao thế hệ sau của những người bị nhiễm. Tôi cũng là một trong những nạn nhân của chiến dịch trên. Chất độc màu da cam đã khiến tôi bị ung thư phổi giai đoạn …….., làm sức khoẻ của tôi chuyển biến trầm trọng, tổn thương lên tới 25%. Tôi đã được cấp Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học, nay tôi làm đơn này để đề nghị hưởng chế độ chất độc da cam.
Theo Điều 30 Pháp lệnh 02/2020/UBTVQH14 quy định về chế độ ưu đãi đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, tôi có quyền hưởng các chế độ ưu đãi sau:
– Trợ cấp hằng tháng, cụ thể là 1.234.000 đồng/ tháng (căn cứ Phụ lục Mức hưởng trợ cấp, phụ cấp ưu đãi hằng tháng đối với người có công với cách mạng và thân nhân của người có công với cách mạng kèm theo Nghị định số 75/2021/NĐ-CP);
– Điều dưỡng phục hồi sức khoẻ 2 năm 1 lần;
– Đóng bảo hiểm y tế.
Kèm theo đơn này, tôi có gửi các tài liệu của tôi bao gồm:
– Căn cước công dân (bản sao có chứng thực);
– Sổ hộ khẩu (bản sao có chứng thực);
– Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học (bản sao có chứng thực);
– Giấy xác nhận địa bàn đóng quân, tham gia chiến đấu của đơn vị Quân đội (bản sao có chứng thực);
– Giấy xác nhận thời gian chiến đấu (bản sao có chứng thực);
– Bản tóm tắt bệnh án điều trị bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hoá học (bản gốc);
– Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hoá học (bản gốc);
Kính mong Ban Giám đốc Sở Lao động Thương binh và Xã hội và các quý phòng ban xem xét, giải quyết hưởng chế độ chất độc da cam cho tôi theo đúng quy định.
Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
| Người làm đơn |
| (Ký, ghi rõ họ tên) |