CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———-
Hà Nội, ngày 15 tháng 1 năm 2020
ĐƠN XIN ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM THÂN THỂ
Kính gửi: Công ty bảo hiểm Daichi-life
- Căn cứ luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000
- Căn cứ vào quy định công ty bảo hiểm Daichi-life
Tôi tên là : Nguyễn Văn A sinh ngày : 3/5/1960 giới tính :Nam
CMND số: 123456789 ngày cấp : 1/6/1978 Nơi cấp : Công an TP Hà Nội
Hộ khẩu thường trú : Số 1 Phố A , Phường B, Quận C , Thành phố Hà Nội
Nơi cư trú : Số 1 Phố A , Phường B, Quận C , Thành phố Hà Nội
Số điện thoại : 0123456789
Trong quá trình tham gia giao thông vào khoảng 8h sáng ngày 12 tháng 1 năm 2020 , tôi đã xảy ra tai nạn và bị chấn thương dây chằng ở đùi và phải thực hiện phẫu thuật tại bệnh viện VĐ. Trong quá trình xảy ra tai nạn và phẫu thuật, tôi đang là thành viên goldmember của công ty bảo hiểm Daichi-life.
Số thẻ bảo hiểm: 12345
Hóa đơn thanh toán viện phí : 80.000.000 đồng
Căn cứ vào khoản 1 điều 33 luật kinh doanh bảo hiểm:
- Trong bảo hiểm tai nạn con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào thương tật thực tế của người được bảo hiểm và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
Công ty phải có trách nhiệm cho tôi hưởng thụ tiền bảo hiểm theo quy định của công ty
Căn cứ vào quy định đối với thành goldmember theo quy định của công ty bảo hiểm daichilife
- Công ty hoàn lại tiền cho người bị tai nạn với số tiền không quá 75.000.0000 đồng
Là một thành viên goldmember của công ty bảo hiểm tôi được quyền chi trả số tiền tối đa là 75.000.000 đồng
Từ những căn cứ trên tôi xin công ty bảo hiểm daichilife thực hiện :
- Chi trả số tiền phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức theo quy định của pháp luật
Tôi xin chân thành cảm ơn quý công ty
Kèm theo đơn này là
- Thẻ bảo hiểm công ty Daichi life
- Hóa đơn thanh toán viện phí bệnh viện VĐ
Người làm đơn
Thắng
Thái Bá Thắng