X`CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———-
Hà Nội, ngày 19 tháng 2 năm 2020
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ ƯU TIÊN
Kính gửi: Phòng y tế UNBD phường B
- Căn cứ nghị định 150/2006/NĐ-CP
Tôi tên là : Nguyễn Văn A sinh ngày : 3/5/1960 giới tính : Nam
CMND số: 123456789 ngày cấp : 1/6/1978 Nơi cấp : Công an TP Hà Nội
Hộ khẩu thường trú : Số 1 Phố A , Phường B, Quận C , Thành phố Hà Nội
Nơi cư trú : Số 1 Phố A , Phường B, Quận C , Thành phố Hà Nội
Số điện thoại : 0123456789
Số sổ hộ khẩu:…………… Cấp ngày……… tháng……… năm………..
Tôi viết đơn này xin trình bày một việc như sau :
Tôi là cựu chiến binh, đã tham gia vào đơn vị vũ trang Đội tự vệ đỏ, trước cách mạng năm 1945 , nay do có nhu cầu khám chữa bệnh của mình tôi có nguyện vọng được hưởng chế độ bảo hiểm y tế ưu tiên cho cựu chiến binh.
Căn cứ vào điểm a) khoản 4 điều 5 nghị định 150/2006/NĐ-CP
- Cựu chiến binh thuộc diện nghèo theo chuẩn do Chính phủ quy định được ưu tiên cấp thẻ bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.
Bản thân tôi xét thấy , tôi có quyền được ưu tiên hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo đúng như luật định.
Để nhằm bảo đảm quyền và lợi ích cho bản thân tôi , tôi làm đơn này xin quý cơ quan cho tôi là Nguyễn Văn A được hưởng chế độ bảo hiểm y tế ưu tiên , để tôi có thế khám , chữa bệnh một cách thuận lợi.
Tôi cam kết những điều trên đều là sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xin xác nhận trên.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý cơ quan!
Kèm theo đơn này là:
- Bản sao chứng minh thư nhân dân của Nguyễn Văn A
- Bản sao sổ hộ khẩu của Nguyễn Văn A
- Giấy xác nhận là cựu chiến binh của Nguyên Văn A
Người làm đơn
A
Nguyễn Văn A