CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———–
Hà Nội, ngày … tháng … năm …
BIÊN BẢN GHI NHẬN TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH
Hôm nay, ngày … tháng … năm … , tại …
Chúng tôi gồm:
Người lập biên bản:
Bác sĩ … Chuyên khoa Thần kinh – Bệnh viện Nhiệt đới trung ương
Tiến hành ghi nhận tình trạng sức khỏe không ổn định của chị A
Người tham gia:
Điều dưỡng viên …;
Anh B;
Chúng tôi xin trình bày sự việc như sau:
Vào hồi 09 giờ sáng nay, chị A được chồng chị tức anh B đưa tới Bệnh viện Nhiệt đới trung ương để khám bệnh. Theo anh B, chị A có những dấu hiệu bất ổn về thần kinh. Hồi 10 giờ cùng ngày, chị A có dọa nạt và sử dụng bạo lực với một bệnh nhân khác trong bệnh viện khiến bệnh nhân này ngã, trầy xước nhiều chỗ ở tay và mặt. Sau khi tiến hành các xét nghiệm cần thiết, chúng tôi kết luận chị A mắc bệnh động kinh. Do đó, chúng tôi lập biên bản ghi nhận tình trạng sức khỏe của chị A, làm căn cứ giải quyết hành vi gây rối trên của chị.
Chúng tôi cam kết nội dung trên là sự thật. Chúng tôi hoàn toàn tỉnh táo, minh mẫn trong quá trình trình bày toàn bộ nội dung biên bản.
Giấy tờ kèm theo:
– Hình ảnh nạn nhân trước và sau khi xảy ra tai nạn;
– Hồ sơ bệnh án của chị A.
Bác sĩ Điều dưỡng viên Anh B