| CHỦ ĐẦU TƯ …………… | CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ………., ngày….. tháng….. năm…… |
BIÊN BẢN SỐ ………….
V/v Nghiệm thu hoàn thành hệ thống cấp thoát nước
Công trình: Dự án xây dựng: ………………
Gói thầu: Gói thầu số :…………
Địa điểm xây dựng:……………
Hạng mục: Hệ thống cấp thoát nước
I. BỘ PHẬN, GIAI ĐOẠN NGHIỆM THU
– Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công việc thi công: Hệ thống cấp thoát nước
II. THÀNH PHẦN
1) Chủ đầu tư: Ban quản lý dự án………..
Ông: ……………….. Chức vụ: ……………….
Ông: ………………. Chức vụ: ………………
2) Nhà thầu giám sát thi công: ………….
Ông: …………….. Chức vụ: ………….
Ông: ………………. Chức vụ: ………………..
3) Nhà thầu thi công xây dựng công trình: …………..
Ông: ………….. Chức vụ: …………..
Ông: …………… Chức vụ: ……………….
III. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM
– Bắt đầu: …giờ ………phút, ngày tháng năm ………
– Kết thúc:….. giờ……. phút, ngày tháng năm ……
– Địa điểm: Trụ P/M…… – Công trường thi công bờ ………….
IV. CĂN CỨ NGHIỆM THU
1) Hồ sơ thiết kế BVTC do Công ty tư vấn thiết kế……… lập, đã được Ban QLDA……. phê duyệt theo quyết định số: ………., ngày……
2) Đề cương Tư vấn giám sát, quy trình quản lý chất lượng được phê duyệt;
3) Hồ sơ BPTCTC được chấp thuận bằng văn bản số: ………/…….., ngày ………./…./…… – Tập………. Biện pháp tổ chức thi công cọc khoan nhồi trụ P…. và mố A..
4) Chỉ dẫn kỹ thuật của dự án;
5) Các chứng chỉ chất lượng của nhà sản xuất đối với các vật liệu có liên quan;
6) Kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị trong quá trình thi công;
7) Các biên bản nghiệm thu công việc xây dựng đã thực hiện;
8) Nhật ký thi công xây dựng công trình;
9) Báo cáo kết quả kiểm tra công tác nghiệm thu trong quá trình thi công xây dựng của Nhà thầu giám sát thi công (Tư vấn giám sát);
10) Các tài liệu khác có liên quan.
V. ĐÁNH GIÁ
1) Về chất lượng công việc xây dựng: hệ thống thoát nước…… thi công đảm bảo chất lượng theo đúng hồ sơ thiết kế, quy trình thi công, nghiệm thu của dự án và các quy phạm thi công hiện hành.
2) Phụ lục kèm theo: ……………….
3) Các ý kiến khác: ………………….
VI. KẾT LUẬN
– Chấp thuận/không chấp thuận nghiệm thu hoàn thành hệ thống thoát nước……và đồng ý cho Nhà thầu triển công việc tiếp theo.
– Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định
nghiệm thu này.
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại …………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
| ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)