CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————————
….., ngày… tháng… năm…
ĐƠN XIN XÁC NHẬN LÀM LẠI GIẤY KHAI SINH
- Căn cứ Luật Hộ tịch 2014;
- Căn cứ Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch 2014;
- Căn cứ Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP.
Kính gửi: – Uỷ ban nhân dân phường………….;
– Ông/Bà…………………- Chủ tịch Uỷ ban nhân dân phường……………
Tôi tên là:……………… Sinh ngày:………………
Số điện thoại:…………………………..
Chứng minh nhân dân số:………… Nơi cấp:……….. Ngày cấp:…………………
Địa chỉ thường trú:………………………
Nơi ở hiện tại:…………………………
Tôi viết đơn này xin trình bày với cơ quan một việc như sau:
Vào ngày… tháng… năm…, nhà tôi bị cháy nên giấy khai sinh của tôi đã bị tiêu huỷ/ thất lạc. Do vậy, tôi làm đơn này kính xin quý cơ quan cấp lại bản chính giấy khai sinh cho tôi theo thông tin dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:…………………
Ngày, tháng, năm sinh:……………. ghi bằng chữ:……………
Giới tính:………………. Dân tộc:……………….. Quốc tịch:…………..
Nơi sinh:………………………
Quê quán:…………………
Số định danh cá nhân:……………………
Họ, chữ đệm, tên người mẹ:……………
Năm sinh:……………… Dân tộc:……………….. Quốc tịch:…………..
Nơi cư trú:……………………
Họ, chữ, tên đệm người cha:……………
Năm sinh:……………… Dân tộc:……………….. Quốc tịch:…………..
Nơi cư trú:………………
Họ, chữ đệm, tên người đi khai sinh:…………
Giấy tờ tuỳ thân:……………
Nơi đăng ký khai sinh:……………………
Ngày, tháng, năm đăng ký…………………
Tôi rất mong cơ quan xem xét và xác nhận cấp lại giấy khai sinh cho tôi.
Tôi cam đoan những nội dung trên đều là đúng sự thật và tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của những thông tin này.
Tài liệu kèm theo Người làm đơn
– 01 Giấy chứng minh nhân dân; (ký và ghi rõ họ tên)
– Sổ hộ khẩu, Sổ tạm trú;
– Giấy tờ chứng minh quan hệ cha con, mẹ con.