Phiếu kê khai lượng nước thải

Mẫu Phiếu kê khai lượng nước thải

---

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

          ……….., ngày…..tháng…..năm……..

PHIẾU KÊ KHAI LƯỢNG NƯỚC THẢI

Thông tin chung về doanh nghiệp

Tên công ty:…………………………………………………………

1/ Loại hình doanh nghiệp:………………………………….

2/ Giấy chứng nhận đầu tư số:…………….cấp ngày……….tháng………năm……………………

3/ Địa chỉ trụ trở chính:……………………………………….

4/ Điện thoại:……………. Fax:………………………………….

5/ Đại diện theo pháp luật:………………………………………… Chức vụ:……………………………

Thông tin về sản xuất kinh doanh

1. Sản phẩm và công suất:

Tên sản phẩm	ĐVT	Sản lượng	Sản lượng	Sản lượng
		tháng	tháng	tháng

2. Mô tả quy trình công nghệ sản xuất

…………………………………………………………….

3. Hệ thống cấp thoát nước

– Lưu lượng nước sử dụng:……m³/tháng

–Nguồn cấp nước:………………………………………………………………..

• Thông tin về nước thải

1. Nguồn tiếp nhận nước thải:…………………………….
2. Môi trường tiếp nhận nước thải………………………
3. Đặc trưng nước thải:

Nước thải	Lưu lượng TB (m3)			Hàm lượng ô nhiễm (mg/l)
	Ngày	Tháng	Quý	BOD	COD	TSS	Hg	Pb	As	Cd
Sinh hoạt							–	–	–	–
Sản xuất

4. Thông tin về hệ thống nước thải:……………………

 Doanh nghiệp xin cam đoan những thông tin kê khai là đúng sự thật, nếu vi phạm xin chịu xử lý theo quy định của pháp luật.

Người kê khai                                     (Ký và ghi rõ họ tên)

 

DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ  500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191

 

Tham khảo thêm: