Đơn đề nghị thanh toán tiền viện phí là văn bản được người dân viết gửi tới cá nhân, đơn vị có thẩm quyền. Bạn đang thắc mắc, tìm kiếm mẫu để xem đơn có những nội dung gì, căn cứ pháp luật nào và viết ra sao. Xin mời theo dõi bài viết của chúng tôi.
Hướng dẫn viết đơn đề nghị thanh toán tiền viện phí
Những hướng dẫn cơ bản để tự viết đơn đề nghị thanh toán tiền viện phí đúng, cập nhật liên tục, đảm bảo pháp lý.
- Cá nhân, tổ chức nhận đơn là cá nhân, tổ chức có thẩm quyền theo quy định pháp luật chuyên ngành (phần “Kính gửi:…”);
- Dưới tên đơn là nêu ra nội dung chính của đơn (phần “V/v:…”);
- Dẫn chiếu các văn bản, thỏa thuận, hợp đồng, pháp luật có liên quan (phần “Căn cứ:…”);
- Chủ thể viết đơn đề nghị thanh toán tiền viện phí là người có quyền, lợi ích trực tiếp mong muốn giải quyết (phần “Tên tôi là:…”);
- Các thông tin của người viết đơn cần được điền đầy đủ như năm sinh, nơi cư trú, số CMND/CCCD, số điện thoại (phần “Năm sinh:…, CMND/CCCD số:…”);
- Nội dung đơn là nội dung sự việc cần được giải quyết (phần “Trình bày nội dung:…”);
- Người viết đơn ký tên ở cuối đơn kèm theo lời cam đoan (phần “Người viết đơn:…”);
- Hình thức đơn: Viết tay hoặc đánh máy không bắt buộc theo mẫu;
Mẫu đơn đề nghị thanh toán tiền viện phí
|
CƠ QUAN/TỔ CHỨC Số: … / |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……., ngày……tháng……năm…… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TIỀN VIỆN PHÍ
Kính gửi:…………………………………………………………………..
Họ và tên người đề nghị thanh toán:………………………..Giới tính:………………………….
Số CMND:…………………………………………………………..Ngày cấp: …. tháng … năm….
Cấp tại:……………………………………………………………………..
Địa chỉ:……………………………………………………………………..
Thông tin về sự kiện bảo hiểm
Vào……., Ngày……tháng……năm…… , tôi đang điều khiển xe trên đường thì Anh Nguyễn Văn A nhân viên của công ty điều chiếc conterno chờ hàng biển kiểm soát UYU24, đã đâm vào xe của tôi trong lúc vào cua với lý do trời tối. Sau vụ va chạm tôi đã phải nằm viện điều trị mất 03 tuần, nay tôi làm đơn đề nghị phía công ty chi trả toàn bộ số tiền viện phí trong 03 trên.
1.Đề nghị chi trả tiền bảo hiểm
2.Các hồ sơ, chứng từ gửi kèm:
– Xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh;
– Hóa đơn thanh toán tiền viện phí;
…………………………………………………………………………….
3. Số tiền đề nghị chi trả:
Số tiền yêu cầu thanh toán:………………………………. VNĐ
(Bằng chữ:……………………………………………………………… )
Hình thức đề nghị chi trả:………………………………………….
Họ và tên người thụ hưởng:……………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………..
Số CMND:…………………………………………………………..Ngày cấp: …. tháng … năm….
Cấp tại:……………………………………………………………………..
|
Người đề nghị (Ký và ghi rõ họ tên)
|
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: