Kê khai bảo hiểm y tế là văn bản của cơ quan, tổ chức soạn thảo gửi đến cơ quan có thẩm quyền giải quyết nhằm thông báo về việc kê khai danh sách cá nhân, tập thể tham gia bảo hiểm Y tế của cơ quan, tổ chức đó.
Mẫu Kê khai bảo hiểm y tế
Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
|
Tên đơn vị thực hiện |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số ………/….. |
….., ngày … tháng … năm ….. |
KÊ KHAI BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ….(tên cơ quan tiếp nhận Văn bản kê khai….)
Căn cứ Luật Bảo hiểm Y tế năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế năm 2014;
Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm Y tế.
… (Tên đơn vị kê khai) gửi Bảng kê khai bảo hiểm y tế(đính kèm).
Kê khai này thực hiện từ ngày …./…. / ……
… (tên đơn vị kê khai) xin chịu trách nhiệm trước pháp Luật về tính chính xác về thông tin, nội dung mà chúng tôi đã kê khai./.
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
– Họ tên người nộp Biểu mẫu:…………………………………………………………………..
– Địa chỉ đơn vị thực hiện kê khai:…………………………………………………………….
– Số điện thoại liên lạc:…………………………………………………………………………….
– Email:………………………………………………………………………………………………….
– Số fax:…………………………………………………………………………………………………
Ghi nhận ngày nộp Văn bản kê khai của cơ quan tiếp nhận
(Cơ quan tiếp nhận Văn bản kê khai ghi ngày, tháng, năm nhận được Văn bản kê khai và đóng dấu công văn đến)
Kèm theo là bảng kê khai danh sách cá nhân tham gia bảo hiểm Y tế:
PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ)
|
BHXH…….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Năm 20…
(Kèm theo công văn số…. /… ngày… tháng… năm … của BHXH…)
|
STT |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh |
Giới |
Địa chỉ |
Số thẻ BHYT đã phát hành trong năm |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
|
1 |
Nguyễn Văn A |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU |
… ngày…. tháng….năm…. |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm: