| CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN ……………………. | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……….., ngày ….. tháng …. năm …… |
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
- Căn cứ Luật xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012;
- Căn cứ Luật dược ngày 14 tháng 6 năm 2005;
- Căn cứ Luật phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29 tháng 6 năm 2006;
- Căn cứ Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác ngày 29 tháng 11 năm 2006;
- Căn cứ Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm ngày 21 tháng 11 năm 2007;
- Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Căn cứ Luật phòng, chống tác hại của thuốc lá ngày 18 tháng 6 năm 2012;
- Căn cứ Nghị định 176/2013/NĐ-CP do Chính phủ quy định về xử lí vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế;
- Căn cứ các luật liên quan;
- Căn cứ tình hình thực tế.
Hôm nay, ….giờ ….. ngày …. tháng …. năm ….., tại …………………………………
Chúng tôi gồm:
- Ông/ Bà: ………………………. …Chức vụ: …………………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………….
- Ông/ Bà: ………………………. …Chức vụ: …………………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………….
Tiến hành lập biên bản xử lý vi phạm hành chính về lĩnh vực y tế đối với:
Ông/Bà:……………………………………………Giới tính: ……………….
Sinh ngày:………………….Dân tộc:…..………..……Quốc tịch:………………
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………..
Giấy tờ nhân thân (CMND/CCCD) số:……………………………………….
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………
Hoặc:
Tên doanh nghiệp:……………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/ Mã số thuế:……………………………………………
Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (chỉ kê khai nếu không có mã số doanh nghiệp/ mã số thuế): ……………………………………………………
Ngày cấp: …../…../…….. Nơi cấp: …………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật:………………………………………………
Chức danh:……………………………………………………………………
Đã có hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế:
…………………………………………………………………………
Căn cứ theo Điều ….. Luật ……….. quy định về ………………………………..:
“….”
Và căn cứ theo Điều ….. Nghị định ……….. quy định về ……………………….:
“….”
Cá nhân/ Tổ chức bị thiệt hại:
Ông/Bà:……………………………………………Giới tính: ………………
Sinh ngày:………………….Dân tộc:…..………..……Quốc tịch:………………
Nghề nghiệp:…………………………………………………………………..
Giấy tờ nhân thân (CMND/CCCD) số:……………………………………….
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………
Địa chỉ hiện tại:………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………
Hoặc:
Tên doanh nghiệp:……………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/ Mã số thuế:……………………………………………
Số Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (chỉ kê khai nếu không có mã số doanh nghiệp/ mã số thuế): ……………………………………………………
Ngày cấp: …../…../…….. Nơi cấp: …………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính:…………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật:………………………………………………
Chức danh:……………………………………………………………………
Ý kiến của cá nhân/ đại diện tổ chức vi phạm:
………………………………………………………………………………
Ý kiến của cá nhân/ tổ chức bị thiệt hại:
………………………………………………………………………………
Các biện pháp ngăn chặn vi phạm và bảo đảm xử lí vi phạm hành chính được áp dụng:
………………………………………………………………………………
Biên bản được lập thành … bản, có nội dung và giá trị như nhau, được giao cho cá nhân/ đại diện tổ chức vi phạm 01 bản, 01 bản người lập biên bản giữ và sao gửi cho cá nhân/ tổ chức liên quan.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý với nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản.
Biên bản này gồm … trang, những người có mặt xác nhận vào từng trang./.
| NGƯỜI/ ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
| ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI/ TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI (Ký, ghi rõ họ tên) |