| CHỦ ĐẦU TƯ ……………. | CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ………., ngày….. tháng….. năm…… |
BIÊN BẢN SỐ ………….
V/v Nghiệm thu công việc cao độ
1. Tên hạng mục công trình nghiệm thu:
Dự án: …………………….………
Gói thầu: …………………….……
Hạng mục: …………………….
Lý trình : ……………………
Địa điểm xây dựng: …………………
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1. Đại diện Tư vấn giám sát : …………
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
2.2. Đại diện Nhà thầu thi công: …………
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
– Ông: ……………………. Chức vụ: …………………….
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: ………. ngày………. tháng……… năm……….
Kết thúc: ……….. ngày……… tháng……… năm……….
Tại: …………………
4. Nội dung kiểm tra:
4.1. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
– Phiếu yêu cầu nghiệm thu của Nhà thầu và nhật ký thi công;
– Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công do ……lập đã được …..phê duyệt tại quyết định số…;
– Chỉ dẫn kỹ thuật của dự án;
– Biện pháp tổ chức thi công do Nhà thầu lập đã được Tư vấn giám sát và Chủ đầu tư phê duyệt;
– Kết quả thí nghiệm cát;
– Các văn bản khác (nếu có).
4.2. Kết quả kiểm tra
– Sơ họa : ………………………
– Số liệu kiểm tra:
| TT | Cao độ thực tế (m) | Tọa độ (m) | Lý trình | |
| X | Y | |||
4.3. Các ý kiến khác (nếu có):
……………….……
5. Kết luận và kiến nghị :
……………….……
……………….……
Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định
nghiệm thu này.
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại …………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
| ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |